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Les principales maladies oculaires
Rubrique réalisée avec le concours du Professeur André CATROS, Ophtalmologiste (Rennes)
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(Syn.: Myodésopsies,
mouches volantes).
Les corps flottants sont dus à la présence anormale d'opacités
de densité et de morphologie variables dans le vitré.
Dans certaines conditions d'éclairage, leur ombre se projette sur la
rétine et leur image se superpose à celle des objets regardés.
Ces artefacts sont toujours mobiles; ils se déplacent dans le champ
de vision avec un certain retard lors des mouvements du globe oculaire (tout
comme le fait un dépôt dans une bouteille que l'on agite).
Assez fréquemment rencontrés, ces corps flottants ne revêtent
pas de valeur pathologique lorsqu'ils sont peu nombreux; aucun traitement
ne peut les faire disparaître.
Cependant, leur apparition brutale ou leur augmentation en nombre doivent
attirer l'attention, notamment si le phénomène s'accompagne
d'éclairs lumineux. Dans ce cas, un examen du fond d'oeil par un médecin
ophtalmologiste doit être réalisé dans les plus brefs
délais. Ces corps flottants peuvent en effet être la conséquence
d'une hémorragie intra-oculaire et/ou d'un décollement du vitré.
Ce dernier peut être à l'origine d'une complication grave, le
décollement de la rétine (voir "Décollement de la
rétine").
Le décollement de la rétine est une affection oculaire grave. Il est dû à la séparation de la rétine des membranes plus externes du globe oculaire avec lesquelles elle est normalement en contact intime.
A) Décollement
de la rétine primitif:
Il peut être la conséquence directe d'un traumatisme du globe
oculaire, avec ou sans plaie de ce dernier. Le plus souvent, il se produit
en l'absence de traumatisme, quel que soit l'âge; la myopie est un facteur
aggravant, mais l'affection peut également atteindre les sujets non-myopes.
Le décollement de la rétine est toujours entraîné
par la présence d'une déchirure de la rétine; cette dernière
peut être de taille variable, allant du simple trou à la déchirure
géante. Cette lésion se produit le plus souvent au niveau d'une
zone de rétine périphérique fragilisée par la
présence d'anomalies préexistantes (amincissement ou mauvaise
vascularisation).
Sous l'influence de tractions du vitré, ou lors de la survenue d'un
décollement du vitré, ces zones rétiniennes fragilisées
peuvent se déchirer ou se trouer. Une brèche est ainsi créée,
par laquelle le liquide contenu dans le vitré va s'infiltrer et décoller
la rétine de proche en proche, entraînant ainsi une baisse de
vision rapide et de plus en plus importante. Cette déchirure s'accompagne
souvent d'éclairs lumineux, visibles même en plein jour.
La prévention du décollement de la rétine consiste à
rechercher systématiquement, lors d'un examen de routine chez le médecin
ophtalmologiste, toute lésion rétinienne susceptible d'entraîner
une déchirure, même en l'absence de signes d'appel (mouches volantes,
éclairs). La découverte de ce type de lésion permet ainsi
de traiter préventivement la rétine malade par photocoagulation
au LASER .
Le traitement du décollement de la rétine, une fois constitué,
est obligatoirement chirurgical.
B) Décollement
de la rétine secondaire:
Le décollement de la rétine peut parfois être secondaire
à une affection intra-oculaire autre qu'une déchirure. Il s'agit
en particulier de soulèvements rétiniens tels qu'on en rencontre
dans certaines inflammations intra-oculaires graves (voir "Uvéites")
ou symptomatiques de la présence d'une lésion sous-jacente bénigne
(angiome, par ex.) ou maligne (carcinome, métastase, par ex.).
Il s'agit d'une
maladie oculaire grave, se traduisant de façon quasi constante par
une élévation de la pression intra-oculaire, pouvant revêtir
deux formes essentielles:
- le glaucome par fermeture de l'angle (G.F.A.), d'évolution aiguë.
- le glaucome à angle ouvert (G.A.O.), d'évolution lente, s'accompagnant
de très peu de signes fonctionnels.
A) Le glaucome par fermeture de l'angle (G.F.A.)
Autrefois appelé
Glaucome Aigu, c'est une complication brutale d'une anomalie anatomique préexistante
et jusque là muette.
La crise de glaucome par fermeture de l'angle ne peut survenir que chez un
sujet présentant une anomalie au niveau de l'angle irido-cornéen
: celui-ci est étroit de naissance. Sous l'influence de facteurs variables,
cet angle irido-cornéen étroit se ferme, empêchant ainsi
l'écoulement de l'Humeur Aqueuse vers les espaces extra-oculaires.
La sécrétion de l'humeur aqueuse étant constante, il
s'ensuit une élévation rapide et irréductible de la pression
intra-oculaire. En quelques heures la douleur est intolérable, et la
vision s'effondre.
Le traitement de la crise de G.F.A. est une urgence:
- médicale, afin de faire baisser la pression intra-oculaire le plus
rapidement possible;
- puis chirurgicale: iridectomie périphérique par LASER ou par
méthode chirurgicale. Cette intervention met définitivement
le patient à l'abri d'une récidive.
L'anomalie de l'angle irido-cornéen étant le plus souvent bilatérale,
le traitement chirurgical sera appliqué à l'autre oeil de façon
préventive.
B) Le glaucome à Angle Ouvert (G.A.O.)
Autrefois appelé
Glaucome Chronique, c'est une affection oculaire d'autant plus grave qu'elle
est d'évolution lente et pratiquement sans signes d'appel.
Le glaucome à Angle Ouvert est la cause de cécité la
plus fréquente dans les pays développés après
le diabète.
La maladie est due à une gêne à l'évacuation de
l'humeur aqueuse vers les espaces extra-oculaires. Dans ce cas, l'angle irido-cornéen
est d'ouverture normale, mais le "filtre" au travers duquel l'humeur
aqueuse doit passer pour s'évacuer de l'oeil est de mauvaise qualité.
Par voie de conséquence, la pression intra-oculaire tend à s'élever
pour forcer ce "barrage", entraînant des lésions irréversibles
au niveau du Nerf Optique. Celui-ci s'altère au niveau de son origine,
la papille optique, ce qui se traduit par des altérations du Champ
Visuel et une perte de vision progressive.
Le dépistage de la maladie par la mesure systématique de la
pression intra-oculaire lors des consultations chez l'ophtalmologiste permet
un diagnostic précoce de l'affection et la mise en oeuvre de son traitement
le plus rapidement possible.
Le traitement du Glaucome à Angle Large est soit médical (collyres)
soit chirurgical selon la gravité de l'affection et son degré
d'évolutivité.
La dégénérescence
maculaire est une affection touchant plus volontiers le sujet âgé,
entraînant une perte progressive et définitive de la vision centrale.
Maladie génétiquement transmissible, elle est responsable d'un
nombre croissant de cas de malvision proportionnel à l'augmentation
de l'espérance de vie.
Touchant sélectivement la région maculaire, c'est à dire
la zone de rétine utilisée pour voir les objets fixés
par l'oeil, cette dégénérescence des cellules visuelles
rétiniennes se traduit par une gène visuelle plus ou moins perceptible
au début. Peu à peu, la lésion augmente de taille, créant
une zone aveugle (scotome). La vision de près (en particulier la lecture)
devient rapidement très pénible, voire impossible.
L'examen du fond d'oeil confirme le diagnostic. L'angiographie en fluorescence
du fond d'oeil, élément indispensable pour mettre en oeuvre
le traitement, permet de préciser la nature exacte de la lésion
au niveau de l'oeil atteint et de rechercher la présence de signes
précurseurs au niveau de l'autre oeil.
Il peut s'agir d'une forme cicatricielle d'évolution lente. Mais il
peut parfois s'agir d'une forme néovascularisée: dans ce cas,
l'angiographie met en évidence des vaisseaux anormaux se développant
rapidement sous la rétine; la fragilité de ces vaisseaux entraîne
leur rupture, responsable d'hémorragies aux conséquences graves.
La photocoagulation de ces néovaisseaux par le LASER ou leur destruction
par radiothérapie sélective semblent des thérapeutiques
pleines d'avenir.
Elle se caractérise
par une opacification du cristallin entraînant une baisse de vue.
D'évolution généralement lentement progressive, elle
est la cause d'une baisse de vision de plus en plus gênante. Au début,
le sujet est gêné par une sensibilité anormale à
la lumière (photophobie), surtout marquée sous forte lumière
(éblouissement au soleil ou lors de la conduite de nuit) pouvant s'accompagner
de larmoiement réflexe. Progressivement, la baisse de vision devient
de plus en plus pénible et entrave les gestes les plus courants de
la vie, ce qui entraîne l'indication d'une intervention chirurgicale.
Il existe plusieurs types de cataractes:
*- Cataracte du sujet âgé, la plus fréquente, due au vieillissement
du cristallin.
*- Cataracte congénitale, affection familiale, dont la découverte
précoce chez le tout jeune enfant fera porter l'indication d'une intervention
chirurgicale plus ou moins rapide selon l'importance de l'opacité du
cristallin.
*- Cataracte traumatique, d'évolution le plus souvent rapide.
*- Cataracte secondaire à des affections graves de l'oeil (uvéites
anciennes, décollement de la rétine ancien, diabète négligé).
Le recours à l'intervention chirurgicale est le seul traitement envisageable.
Le cristallin est constitué d'un noyau contenant des protéines
transparentes, entouré par une enveloppe également transparente,
la capsule.
L'intervention consiste à enlever le noyau du cristallin opacifié
soit par extraction simple (sans fragmentation du noyau), soit par phako-émulsification
(le noyau est fragmenté sous l'action d'une sonde aspirante vibrant
à une fréquence ultrasonique introduite dans l'oeil); l'avantage
de cette dernière technique est de ne pratiquer qu'une ouverture très
limitée du globe oculaire et d'obtenir une récupération
visuelle plus rapide.
L'absence de cristallin (aphaquie), entraînant l'apparition d'un défaut
optique (hypermétropie très forte), est corrigée en introduisant
dans l'oeil en fin d'intervention de cataracte une petite lentille optique
(implant) dont la puissance est calculée en fonction de certains paramètres.
On peut ainsi corriger de fortes amétropies (myopie ou hypermétropie)
par ce procédé.
Dans les cas où l'implant n'a pu être mis en place dans l'oeil
(contre-indications médicales ou chirurgicales), la correction de l'aphaquie
se fera par le port d'une lentille de contact ou par lunettes.
L'intervention de cataracte se déroule généralement sous
anesthésie locale, ce qui permet au malade de rentrer chez lui le soir
même ou le lendemain. Les suites opératoires sont le plus souvent
simples grâce à un traitement local, mais des précautions
s'imposent: absence d'effort violent, pas de choc sur le globe oculaire.
La vision est rapidement bonne, mais il faut environ deux mois pour récupérer
une vision définitive.
Bien que la chirurgie de la cataracte soit à l'heure actuelle un geste
de chirurgie courante (+ de 200000 personnes y ont recours chaque année),
elle n'est pas exempte de complications; dans 1 à 5% des cas, il peut
exister des complications inflammatoires, infectieuses ou hémorragiques.
Le diabète est l'une des causes les plus fréquentes de cécité.
La maladie diabétique
entraîne l'apparition de lésions de la rétine que l'on
regroupe sous le terme de "Rétinopathie diabétique".
Complication grave du diabète, elle est la cause d'une baisse de vision
progressive; elle survient le plus souvent après quelques années
d'évolution du diabète; sa gravité n'est pas toujours
proportionnelle à la gravité du diabète.
Elle est caractérisée par des lésions touchant essentiellement
les capillaires rétiniens. Ceux-ci peuvent présenter des anomalies
bien visibles à l'examen du fond d'oeil: dilatations de leur paroi
(microanévrismes), microruptures (entraînant des hémorragies
qui se résorbent peu à peu pour laisser place à des exsudats),
perméabilité anormale qui est à l'origine d'oedème
rétinien.
Mais c'est l'angiographie en fluorescence, examen de routine quotidienne,
qui permet de visualiser toutes ces lésions; elle montre en outre de
façon évidente la présence de zones de rétine
exclues de la circulation à la suite de l'oblitération (obstruction)
de capillaires. Elle permet également de déceler la présence
de néovaisseaux.
L'évolution de ces lésions se fait le plus souvent sans bruit
au début, car elles épargnent la partie centrale de la rétine.
La vision ne commence à diminuer que lorsque la macula est elle-même
atteinte, alors que la maladie évolue déjà silencieusement
depuis longtemps. C'est dire l'intérêt de réaliser des
bilans de routine chaque année, à la recherche de lésions
insoupçonnées par le malade.
Le traitement de la rétinopathie diabétique passe obligatoirement
par un régime alimentaire équilibré et un traitement
général scrupuleusement suivi et régulièrement
surveillé. Selon le degré d'évolution, l'ophtalmologiste
peut être amené à proposer un traitement complémentaire
par photocoagulation des lésions rétiniennes au LASER.
Improprement
appelée "Rétinite pigmentaire", il s'agit d'une affection
héréditaire grave, qui ne touche généralement
que quelques individus d'une même famille.
Son apparition clinique se fait le plus souvent entre la dixième et
la vingtième année de la vie.
La maladie se caractérise par une baisse de vision bilatérale
très lentement progressive, surtout marquée sous faible éclairage
(héméralopie) en phase de début. Peu à peu, la
vision s'amenuise et le sujet porteur de l'affection éprouve de plus
en plus de difficulté à la lecture; en fin d'évolution
celle-ci devient impossible en raison d'une amputation de tout le champ visuel
central (scotome central).
Le traitement médical est hélas impuissant, puisqu'il s'agit
d'une maladie génétique.
Mais le recours aux aides visuelles (loupes éclairantes, systèmes
grossissants électroniques grâce auxquels le sujet handicapé
peut lire un texte sur un écran de télévision), constitue
un précieux moyen qui permet au porteur de l'affection d'avoir une
vie de relation quasi-normale pendant un temps relativement long.
(Syn.: Irido-cyclite,
Iritis)
On désigne sous ce terme une inflammation de la partie antérieure
du globe oculaire (iris et corps ciliaire), pouvant revêtir des tableaux
cliniques variables en intensité et dépendre de causes extrêmement
diverses.
L'affection est caractérisée par l'apparition d'une rougeur
de l'oeil accompagnée d'une douleur au niveau du globe oculaire (celle-ci
augmente à la pression et lors des mouvements du globe). Rapidement,
le malade ressent une baisse de la vision.
Il faut bien se garder de penser qu'il s'agit d'une simple conjonctivite,
bien que les signes de début soient souvent évocateurs de cette
affection. Les irido-cyclites s'accompagnent en effet rapidement de complications
intra-oculaires graves (synéchies, glaucome secondaire) qui peuvent
compromettre la vision de façon définitive si le traitement
n'est pas mis en oeuvre rapidement.
Le traitement
est bipolaire:
*- traitement symptomatique en premier lieu pour obtenir une sédation
des signes et éviter l'apparition des complications,
*- recherche de la cause de l'affection qui peut être longue et nécessiter
une hospitalisation de quelques jours dans un service spécialisé.
Les causes sont nombreuses et variées (de la simple affection dentaire
ou O.R.L., à des maladies générales rares et difficiles
à trouver), et il est essentiel de les rechercher afin de pouvoir traiter
la maladie à son origine.
(Syn.: Uvéite
postérieure)
On désigne sous ce terme une inflammation de la partie postérieure
du globe oculaire (choroïde), pouvant revêtir des tableaux cliniques
variables en intensité et dépendre de causes extrêmement
diverses.
L'affection est caractérisée par l'apparition d'une vue trouble
et de mouches volantes donnant une impression de brouillard; la baisse de
l'acuité visuelle alerte rapidement le malade qui doit rapidement consulter
un ophtalmologiste.
Comme dans le cas des uvéites antérieures, les causes des choroïdites
peuvent être variées et les conséquences dramatiques sur
le plan visuel. Citons en particulier la TOXOPLASMOSE, maladie parasitaire
qui peut déterminer chez le foetus, en cas de contamination par la
mère pendant la grossesse, une lésion chorio-rétinienne
responsable de cécité centrale définitive.
Le traitement
est bipolaire:
*- traitement symptomatique en premier lieu pour obtenir une sédation
des signes et éviter l'apparition de complications,
*- recherche de la cause de l'affection qui peut être longue et nécessiter
une hospitalisation de quelques jours dans un service spécialisé.
Les causes sont nombreuses et variées (de la simple affection dentaire
ou O.R.L., à des maladies générales rares et difficiles
à trouver), et il est essentiel de les rechercher afin de pouvoir traiter
la maladie à son origine.
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